Nome da Empresa

CNPJ/CPF da Empresa

Telefone da Empresa

--------------------------------------------------------------------------------- DADOS DO PACIENTE --------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------- DADOS DO PACIENTE --------------------------------------------------------------------------------------------- Dúvida

Nome do Paciente

Sexo do Paciente Sexo do Paciente * Feminino Masculino

Função

Rg do Paciente

CPF do Paciente

Data de Nascimento

Setor que o Paciente Trabalha

Escolha o Tipo de Exame Clínico Escolha o Tipo de Exame Clínico * Admissional Demissional Periódico Mudança de Função Retorno ao Trabalho

------------------------------------------------------------ COLOQUE (SIM) NÓS EXAMES COMPLEMENTARES ------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------ COLOQUE (SIM) NÓS EXAMES COMPLEMENTARES ------------------------------------------------------- A BAIXO

Audiometria Audiometria SIM

Acuidade Acuidade SIM

Avaliação Oftalmológica Avaliação Oftalmológica SIM

Avaliação Psicológica Avaliação Psicológica SIM

Eletrocardiograma Eletrocardiograma SIM

Eletroencefalograma Eletroencefalograma SIM

Espirometria Espirometria SIM

Raio X - Dorsal Raio X - Dorsal SIM

Raio X - Lombar Raio X - Lombar SIM

Raio X - Tórax Raio X - Tórax SIM

Raio X - Cervical Raio X - Cervical SIM

Teste Ergométrico Teste Ergométrico SIM

Toxicológico Larga Janela Toxicológico Larga Janela SIM

------------------------------------------------------------ COLOQUE (SIM) NOS EXAMES LABORATORIAIS ------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------ COLOQUE (SIM) NOS EXAMES LABORATORIAIS ------------------------------------------------------------ A baixo

Ácido Hipurico Ácido Hipurico SIM

Ácido Metil Hipurico Ácido Metil Hipurico SIM

Ácido Úrico Ácido Úrico SIM

Beta HCG Beta HCG SIM

Colesterol Total Colesterol Total SIM

Assunto Assunto Dúvida

Creatinina Creatinina SIM

Drope Drope SIM

Glicemia em Jejum Glicemia em Jejum SIM

Gama GT Gama GT SIM

Assunto Assunto Dúvida

EAS Urina EAS Urina SIM

EPF Parasitológico EPF Parasitológico SIM

Hemograma Completo Hemograma Completo SIM

Pesquisa de Plasmódio Pesquisa de Plasmódio SIM

TGP TGP sim

TGO TGO SIM

Triglicerídios Triglicerídios SIM

VHS VHS SIM

T. Sanguínea T. Sanguínea SIM

VDRL VDRL SIM

Nome do Autorizador

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